STIPSI-PROLASSO RETTALE E PROLASSO URO-GENITALE
La stipsi è un disturbo assai comune ed una delle cause più frequenti per cui un paziente si reca dal medico. Se ne distinguono due tipi: primitiva o idiopatica e secondaria. La stipsi idiopatica si manifesta in due forme: da inerzia colica e terminale. La stipsi secondaria è dovuta a cause sistemiche (farmaci, anomalie metaboliche, anomalie endocrine ) e/o di origine gastrointestinale.
La stipsi idiopatica da inerzia colica, caratterizzata dall’allungamento del tempo di transito colico, è tipica di quei pazienti che defecano meno di tre volte alla settimana e non sentono alcun bisogno di andare al bagno.
La stipsi idiopatica terminale è tipica di quei pazienti che sentono lo stimolo alla defecazione ma non riescono a defecare se non e/o soltanto con grosse difficoltà per la presenza di un ostacolo all’espulsione del bolo fecale o per l’incapacità di eseguire correttamente l’espulsione.
Le alterazioni che più spesso determinano un ostacolo all’espulsione fecale sono il prolasso mucoso del retto e l’intussuscezione rettale fino al prolasso rettale completo, il rettocele (erniazione della parete rettale anteriore verso la vagina) e l’enterocele (erniazione di anse di tenue tra il retto e la vagina).
Queste alterazioni formano un vero e proprio “tappo” rendendo difficile l’espulsione fecale determinando sintomi come: evacuazione frazionata in più volte durante la giornata con numerosi tentativi infruttuosi e sforzi prolungati, sensazione di evacuazione incompleta dovuta all’incompleto svuotamento del retto, necessità di utilizzare clismi o di aiutarsi manualmente con senso di peso perineale.
Esistono poi delle situazioni in cui piu’ che un ostacolo all’espulsione fecale la causa della stipsi è l’incapacità di espellere il bolo fecale, ossia una incapacità e un’alterazione dell’utilizzo della muscolatura del pavimento pelvico come nella sindrome dell’ipertonia del muscolo puborettale, nel difetto della capacità di distensione rettale: tali alterazioni non si possono risolvere chirurgicamente. La terapia della stipsi deve essere per quanto possibile etiologica per cui è fondamentale individuarne le cause.
Per individuare la cause della stipsi è opportuno eseguire alcuni esami diagnostici per lo studio del colon (Rx Clisma opaco, colonscopia, studio del tempo di transito intestinale) dell’anatomia pelvica (organi genitali, vescica e retto) e della funzionalità anorettale (manometria anorettale, ecografia transanale 3 D).
Eseguito un accurato studio diagnostico si deciderà per il trattamento piu’ opportuno che puo’ essere dietetico-comportamentale (dieta ricca in acqua e fibre, integrazione con fibre solubili), farmacologico (lassativi) riabilitativo (fisioterapia pelvica, biofeedback ed elettrostimolazione) oppure chirurgico.
Il trattamento medico e/o chirurgico delle forme secondarie è direttamente correlato alla patologia di base responsabile. Nei casi in cui vi sia un fallimento dei vari trattamenti conservativi si procede al trattamento chirurgico delle patologie responsabili dell’ODS (Sindrome Da Ostruita Defecazione).
TRATTAMENTO DEL PROLASSO RETTALE
In quei pazienti con prolasso mucoso del retto, rettocele sintomatico, intussuscezione rettale, la resezione del retto prolassato rappresenta un trattamento chirurgico razionale ed efficace (resezione regolata del retto con suturatrice meccanica STARR oppure in caso di prolasso rettale completo Rettopessi sec. Delorme).
resezione regolata del retto per via transanale S.T.A.R.R. con singola o doppia suturatrice meccanica: consiste nella resezione del retto distale per via transanale impiegando l’uso di una o due suturatici meccaniche circolari che asportano una porzione di retto distale a tutto spessore e contemporaneamente suturano mediante piccoli punti in titanio. Tali punti verranno in parte o completamente espulsi nei mesi successivi all’intervento con la defecazione.
Tale metodica consiste in una resezione regolabile a seconda della quantità di tessuto prolassato e della gravità dei sintomi da ostruita defecazione e ha il vantaggio di limitare molto il dolore post-operatorio permettendo un rapido recupero. L’indicazione finale viene posta all’atto operatorio alla visita in anestesia spinale, si esegue la resezione mediante un unica suturatrice se il prolasso intrarettale raggiunge e/o supera la metà del Port, si esegue la resezione con doppia suturatrice se il prolasso supera il margine esterno del Port.
rettopessi sec. DELORME si esegue per la terapia del prolasso rettale completo. Consiste in una mucosectomia del retto prolassato con plicatura della tonaca muscolare che riporta il retto nella sua naturale posizione. Si esegue tutto per via transanale.
Ventral Rectal Repair in caso di prolasso rettale associato ad un enterocele (erniazione di anse intestinali tra retto e vagina) è necessario un altro tipo di approccio chirurgico, che viene eseguito per via addominale in laparoscopia: tale intervento è finalizzato a ridurre l’erniazione delle anse intestinali tra il retto e la vagina a sospendere il retto prolassato e ad obliterare lo spazio retto-vaginale. Viene utilizzata una rete in materiale sintetico o biologico che viene ancorata alla parete anteriore del retto che viene quindi sospeso ed ancorato al sacro.
TRATTAMENTO DEL PROLASSO URO-GENITALE
Cinque milioni di Italiane soffrono di prolasso urogenitale che consiste nella discesa di vescica, vagina e retto e si manifesta con ingombro vaginale-pelvico, senso di peso perineale, stipsi da ostruita espulsione con incompleto vuotamento ampollare ed evacuazione frazionata, infezioni urinarie recidivanti ed incontinenza urinaria.
Le cause di tale prolasso sono varie: i parti e le gravidanze, l’anoressia e la bulimia, la vista sedentaria, la stipsi cronica e prolungata. La terapia anche in questo caso deve essere eziologica e cioè rimuovere l’alterazione che causa tali disturbi. Lo studio strumentale e funzionale pre-operatorio deve sempre comprendere la colpo-cisto-defecografia, esame radiologico-dinamico fondamentale per la visualizzazione di tutti gli organi pelvici (vescica-utero-retto-colon-intestino tenue) a riposo e nella fase defecatoria.
POPS (Pelvic Organ Prolapse Suspension) o SIR (Soft Intraperitoneal Recto-suspension): tale tecnica prevede la sospensione degli organi pelvici (vegina-vescica e retto) che vengono fissati mediante una benderella di tessuto sintetico biocompatibile fissata con dei piccoli punti ai muscoli laterali dell’addome. L’intervento viene eseguito per via addominale in laparoscopia, cioè mediante dei piccoli fori sull’addome dove vengono inseriti degli strumenti operativi. In tale maniera gli organi prolassati vengono risollevati e riportati nella corretta posizione risolvendo i sintomi dovuti al loro prolasso.ESAMI DIAGNOSTICI
Alla raccolta accurata delle notizie cliniche (frequenza delle defecazioni, caratteristiche delle feci, modalità e i disturbi durante l’evacuazione) seguono l’esame obiettivo generale e proctologico completo. Tra gli esami strumentali la rettosigmoidoscopia, Rx Clisma Opaco, defecografia, Rx Addome diretto, tempo di transito con marcanti radiopachi, manometria ano-rettale.
TRATTAMENTO
La terapia della stipsi deve essere per quanto possibile etiologico per cui è fondamentale individuarne le cause. Nella stipsi idiopatica da inerzia colica è doveroso raggiungere un regime dietetico ricco di scorie ed acqua, rieducando l’intestino e regolando la defecazione. Nella stipsi idiopatica terminale la terapia attualmente più efficace e meno invasiva è quella della terapia medica associata alla riabilitazione del pavimento pelvico attraverso il biofeedback e l’elettrostimolazione.Il trattamento medico e/o chirurgico delle forme secondarie è direttamente correlato alla patologia di base responsabile.